A No Surprises Act végrehajtása

A No Surprises Act (Meglepetések nélkül) törvény miatt a szolgáltatók igyekeznek megérteni a hónap elején hatályba lépett törvény következményeit. A törvény értelmében a hálózaton kívüli orvos által kezelt betegek csak a hálózaton belüli díjszabás szerint számlázhatók. A törvény megvédi a betegeket attól, hogy a sürgősségi vagy légi mentőszolgálat szolgáltatóitól, illetve a hálózaton kívüli orvosok által a hálózaton belüli intézményekben nyújtott nem sürgősségi szolgáltatásokról meglepetésszerű orvosi számlákat kapjanak.

A betegek többé nem kaphatnak egyenlegszámlát - a szolgáltató által felszámított és a biztosító által fizetett összeg közötti különbséget -, illetve nem számolhatnak fel nagyobb önrészt. A kongresszus szándéka az volt, hogy a betegeket megkímélje az olykor több ezer dolláros váratlan vagy meglepetésszerű orvosi számláktól. A meglepetésmentes törvény klinikai ellátásra való alkalmazását azonban a szolgáltatókra bízzák.

Kyle Faget, a Foley partnere, a cég egészségügyi és élettudományi gyakorlati csoportjainak társelnöke szerint nagy kérdés a sürgősségi ellátás definíciója és az annak meghatározásához használt referenciaérték, hogy mikor ér véget. Ő kérdezte: A vészhelyzet akkor ér véget, amikor a beteg állapota stabilizálódik, vagy más szabványt kell alkalmazni? Ez vonatkozik a mentális egészségügyi és a kábítószer-használati rendellenességek sürgősségi ellátására is.

Egy másik kérdés az előre megtervezett szolgáltatások körül forog. A betegeket értesíteni kell arról, hogy ki nyújtja az ellátást, és hogy az orvos hálózaton belül van-e. Ha az orvos hálózaton kívüli, a betegnek beleegyezését kell adnia. Ez azonban bonyolult lehet, például ha egy tervezett császármetszésre beütemezett beteg olyan hálózaton kívüli orvost kap, aki az időpont egyeztetésekor nem volt beütemezve.

Faget szerint néhány kórházban új adminisztrációs szintre van szükség a törvény betartásához. Egy másik, még nem jól ismert terület az, hogy a törvény hogyan érinti a sürgősségi betegellátásban történő távgyógyászati konzultációkat.

A távegészségügy és a meglepetésmentes törvény

A törvény kimondja, hogy ha egy távgyógyító orvos kezeli a beteget, a betegnek csak a hálózaton belüli díjat lehet kiszámlázni - mondta Faget, aki a távgyógyászati jogra szakosodott. Faget szerint a sürgősségi ellátásban gyakran alkalmazzák a távgyógyítást. A legtöbb sürgősségi látogatáshoz orvosi konzultációra van szükség, és a gyakorlati orvosi ellátást az orvoson kívüli klinikus nyújtja.

A COVID-19 előtt a szolgáltatók a virtuális sürgősségi ellátás nyújtásának embrionális szakaszában voltak, mondta. A világjárvány és az orvoshiány ösztönözte a virtuális ellátást a sürgősségi ellátásban. Ezek a távegészségügyi szolgáltatók gyakran szerződéses alapon dolgoznak. Valószínűleg a kórházban rendelkeznek megbízólevéllel, de nem kórházi alkalmazottak, mondta Faget.

Ez azt jelenti, hogy a biztosítónál nem rendelkeznek megbízólevéllel. A No Surprises Act értelmében mostantól a kórház által kialkudott hálózaton belüli díjak vonatkoznak rájuk. A távgyógyászati sürgősségi orvosok saját szerződéseket köthetnek a biztosítókkal, de kis csoportként valószínűleg nem kapják meg azokat a magasabb díjakat, amelyeket a No Surprises Act bevezetése előtt kaptak.

"Ez egy fáradságos szerződéskötési folyamat, és a kiscsoportos alkupozíció alacsony" - mondta Faget. "A nagy kórházi rendszernek van alkupozíciója. Azok a csoportok, amelyek távgyógyászati szolgáltatásokat nyújtanak, nem feltétlenül rendelkeznek szerződésekkel, és definíció szerint hálózaton kívüliek". Faget szerint a független orvoscsoportoknak, amelyek közé tartoznak a távgyógyászati orvosok is, most el kell fogadniuk egy olyan díjszabást, amelyet valaki más állapított meg.

Ez a tény nagyobb problémát jelenthet, mint az alacsonyabb díjazás, amit most kapnak, mondta. "Szerintem a távgyógyászat alkalmazkodni fog" - mondta Faget. "Szerintem ez lesz az üzletmenet módja."

Miért fontos ez

A lényeg az, hogy a No Surprises Act azt teszi, amit ígért: megmenti a betegeket attól, hogy a biztosítás által nem fedezett nagy összegű számlát kapjanak.

Faget szerint a meglepetésszerű számlák erkölcsi és etikai kérdést jelentenek. A sürgősségi osztályon a legsebezhetőbb betegeket hazaküldik, hogy aztán egy 5000 dolláros számlát kapjanak, amire nem számítottak.

"Ez olyan, mintha akkor rúgnánk meg valakit, amikor a földön fekszik" - mondta Faget. A nagyobb egészségügyi ökoszisztémában azonban a meglepetésszerű orvosi számlák megszüntetése végső soron költségátcsoportosítást eredményez. "Gondoljunk a rendszerre globálisan: valaki fizet valamit valahol" - mondta Faget. "A nap végén valakinek fizetnie kell".

A nagyobb tendencia

A szolgáltatók elmondták neki, hogy a No Surprises Act arra ösztönzi a biztosítótársaságokat, hogy csökkentsék a kifizetéseiket, mondta Faget. Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága ezzel vádolta az észak-karolinai BlueCross BlueShieldet. A BCBS of North Carolina által az aneszteziológiai és más orvosi rendelőknek tavaly novemberben küldött levél azzal fenyeget, hogy megszünteti az orvosok hálózaton belüli státuszát, hacsak nem egyeznek bele a kifizetések 10%-tól 30% fölött terjedő csökkentésébe, az ASA szerint.

Az ASA ezt bizonyítéknak tekintette a kongresszusnak a No Surprises Act elfogadásakor tett előrejelzésének igazolására: a biztosítók a törvény kiskapuit fogják kihasználni piaci erejük kihasználására. Az AHA és az AMA beperelte az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumát a törvényben szereplő vitarendezési eljárás végrehajtása miatt, amely szerintük a biztosítóknak kedvez. A döntőbírónak azt az ajánlatot kell kiválasztania, amelyik a legközelebb áll a minősített kifizetési összeghez. A szabály szerint ezt az összeget a biztosító határozza meg, ami a per szerint tisztességtelen előnyhöz juttatja a kifizetőt.